Медициналық қызметкерлер міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы нені білуге тиіс?

МЕДИЦИНАЛЫҚ ҚЫЗМЕТКЕРЛЕР МІНДЕТТІ ӘЛЕУМЕТТІК МЕДИЦИНАЛЫҚ САҚТАНДЫРУ ТУРАЛЫ НЕНІ БІЛУГЕ ТИІС?

I. Неге Қазақстанда міндетті əлеуметтік медициналық сақтандыруды таңдады?

Медициналық сақтандыру көптеген елдерде бар. Мысалға, Германияда канцлер Бисмарк басқарған уақыттан бері бір ғасырдан артық уақыт қолданылуда. Қазіргі уақытта 16 европалық мемлекетте, сонымен бірге Түркия мен Жапонияда міндетті əлеуметтік медициналық сақтандыру Міндетті əлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі қызмет етуде. Дəл осы елдердің медицинасы қазіргі уақытта жоғарғы деңгейде жəне адамдардың өмір сүру ұзақтығы да жоғары – 80-85 жасқа дейін. Сарапшылар, міндетті əлеуметтік медициналық сақтандырудің тиімділігі денсаулықты сақтау үшін мемлекет, жұмыс беруші жəне азаматтың өзі де жауапты болатынына негізделеді, деп санайды. Бұл ретте мемлекет өзіне мынадай міндеттемелерді алады: а) мемлекеттің барлық азаматтарына медициналық көмектің ең төмен тегін негізгі пакетін ұсыну. Қазақстанда мұндай көмекті 17 млн. адам немесе мемлекеттің барлық тұрғындары алады. Бұл пакетке жиі ауруларды ескерту мен алдын алуға бағытталған қызметтер, сонымен бірге шұғыл жəне жедел араласуды қажет ететін медициналық көмек түрлері кіреді. б) азаматтардың міндетті əлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде ұсынылатын медициналық көмекті алуы үшін экономикалық белсенді емес тұрғындарға Медициналық сақтандыру қорына жарналарды жүзеге асыру. Қазақстанда осы санатқа жатқызылған азаматтар саны жалпы халық санынан 50 % немесе 10 млн. адамды құрайды. Олар балалар, егде жастағы адамдар, көп балалы аналар, жүкті əйелдер, жұмыс істемейтін мүгедектер жəне т.б. Жұмыс берушілер сонымен бірге өз жұмыскерлерінің денсаулығына қамқор болуға тиіс, себебі дені сау жəне өнімді еңбек ресурстары – кез-келген кəсіпорынның табыстылығының кепілі. Сондықтан міндетті əлеуметтік медициналық сақтандыру қолданылатын барлық елдерде жұмыс берушілер медициналық сақтандыру жүйесін еңбекақы төлеу қорынан 3%-дан 15%-ға дейін мөлшері құрайтын жарналарды енгізеді. Қазақстан кəсіпорындарында қазіргі уақытта 5,6 млн-нан астам адам еңбек етеді, олар үшін міндетті əлеуметтік медициналық сақтандыру жарналарын жұмыс берушілер жүргізеді. Жұмыс істейтін азаматтар, егер олар нақты бір кəсіпорында жұмыс істейтін болса немесе өздерінің жеке ісі болса, өздерінің табыстарынан аударатын болады. Әлемдік практикада егер азаматтар жалдамалы жұмыскерлер болса, онда олардың аударым көлемі еңбекақыдан 1%-дан 8,2%-ды құрайды, ал егер жеке кəсіпкер болса, онда өзі көрсеткен кірістен (ең төменгі еңбекақыдан төмен болмауға тиіс) 7%-дан 15,5%-ды құрайды. Барлық аударымдар мен салымдардың бірыңғай қорға шоғырландырылуы осы елдерге қаражатты мақсатқа сай пайдалануды, ұсынылатын медициналық көмек түрін кеңейтуге жəне оның сапасын арттыруға жəне ең негізгісі – жарна төлеушілердің алдында денсаулық сақтау жүйесінің есеп беруін қамтамасыз етті. Осындай шарттар медициналық сақтандыру жүйесінің тиімділігін қамтамасыз етті жəне Қазақстанның сол жүйені таңдауына негіз болды. Міндетті əлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі Қазақстан Республикасында 2017 жылдан бастап енгізіледі жəне Қазақстан Республикасының барлық сақтандырылған азаматтарының жынысына, жасына, əлеуметтік дəрежесіне, тұрғылықты жеріне жəне табысына қарамастан медициналық жəне дəрілік көмекке тең қол жетімділікке кепілдік береді.

II. Медициналық сақтандыру жүйесі қалай жұмыс істейтін болады?

Жұмыскер, жұмыс беруші, жеке кəсіпкер жəне мемлекет экономикалық белсенді емес тұрғындар үшін енгізген барлық жарналар мен аударымдар Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына (Қор) түсетін болады. Қор медициналық ұйымдардан медициналық қызметтердің бірыңғай стратегиялық сатып алушысы болып табылады. Осылайша, ҚР ДСӘДМ Медициналық қызметтерге ақы төлеу комитетітінің (МҚАК) қолданыстағы барлық қызметтер Қорға көшеді.

111.Кім міндетті əлеуметтік медициналық сақтандыру қатысушы болып табылады?

Жұмыскер; Жұмыс беруші; Жеке кəсіпкер (өзін өзі жұмыспен қамтушы), егер Қорға тұрақты аударымдарды енгізіп тұрған болса. Белгілі бір себептер бойынша еңбек қызметін жүзеге асыра алмайтын азаматтар. Мына азаматтар санаты үшін мемлекет жарна төлейді: 1) балалар; 2) «Алтын алқа», «Күміс алқамен» марапатталған немесе бұрын «Ардақты ана» атағын алған, сондай-ақ I жəне II дəрежелі «Ана даңқы» ордендерімен марапатталған көпбалалы аналар; 3) Ұлы Отан соғысына қатысушылар мен мүгедектер; 4) мүгедектер; 5) жұмыссыз ретінде тіркелген адамдар; 6) интернат ұйымдарында білім алатын жəне тəрбиеленетін адамдар; 7) техникалық жəне кəсіби, орта білімнен кейінгі, жоғары білім, сондай-ақ резидентура нысанындағы жоғары оқу орнынан кейінгі білім беру ұйымдарында күндізгі оқу нысанында оқитын адамдар; 8) баланы (балаларды) тууға, жаңа туған баланы (балаларды) асырап алуға байланысты, бала (балалар) үш жасқа толғанға дейін оны (оларды) күтіпбағу бойынша демалыста жүрген əйелдер; 9) жүкті əйелдер, сондай-ақ бала (балалар) үш жасқа толғанға дейін оны (оларды) тəрбиелеп отырғанəйелдер; 10) зейнеткерлер; 11) соттың үкімі бойынша жазасын сот-атқарушылық жүйе мекемелерінде (пенитенциарлық) өтеп жүрген адамдар (ең төменгі қауіпсіздік мекемелерін қоспағанда); 12) уақытша ұстау изоляторында жəне тергеу изоляторында ұсталатын адамдар.

IV. Денсаулық сақтау қызметкерлері сақтандырылушын ың дəрежесін қалай анықтайды?

Барлық медициналық ұйымдар ҚР сақтандырылған азаматтарының бірыңғай тізбесіне қолжетімділікке ие болады. Азамат медициналық қызметкерге жүгінген кезде тек оның ЖСН енгізу жəне оның сақтандыру дəрежесін алуға тиіс. Егер аударымдар енгізілген болса, онда өтініш білдірген азамат сақтандырушын ұсынатын қызметтердің барлық спектрін ала алады. Егер олай болмаса, онда тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде көмек көрсетіледі, ал қалған шығындарды азамат өзі төлейді.

Тарифке амортизациялық аударымдарды енгізу есебіненŸ медициналық техниканы жаңарту мүмкіндігі; Жеке инвестицияларды, тəжірибелі отандық жəне шетелŸ мамандарын тарту. 1) Еңбек нəтижесі бойынша ақы төлеу; 2) Мыналардың есебінен біліктілікті арттыру мүмкіндігі: медициналық техниканы негіздеу;Ÿ жаңа медициналық технологияларды енгізу;Ÿ жұмыс орнында оқыту;Ÿ 3) Кəсіби мобильділік; 4) Материалдық жəрдем көрсету ретінде қосымша əлеуметтік пакетті алу мүмкіндігі; 5) Еңбек жағдайын жақсарту. Қор медициналық қызметтерді ТМККК шеңберінде сатып алған тəрізді Міндетті əлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде де мемлекеттік жəне жеке клиникалардан конкурс негізінде сатып алады. Конкурс екі кезеңде өтеді. Бірінші кезеңде əрбір медициналық ұйым қызметтерге өнім берушілердің Бірыңғай тізбесіне өзінің техникалық экономикалық жəне медициналық мəліметтерін енгізеді. Ұсынылған мəліметтерге сəйкес Қор олардың белгіленген ең төмен стандарттарының сəйкестігіне баға береді. II. Медициналық сақтандыру жүйесі қалай жұмыс істейтін болады? шоғырландырылуы осы елдерге қаражатты мақсатқа сай пайдалануды, ұсынылатын медициналық көмек түрін кеңейтуге жəне оның сапасын арттыруға жəне ең негізгісі – жарна төлеушілердің алдында денсаулық сақтау жүйесінің есеп беруін қамтамасыз етті. Осындай шарттар медициналық сақтандыру жүйесінің тиімділігін қамтамасыз етті жəне Қазақстанның сол жүйені таңдауына негіз болды.

V. Медициналық ұйымдар міндетті əлеуметтік медициналық сақтандыру енгізуден нені алады?

• Көрсетілген қызметтер көлемі үшін адекваттық қаржыландыру;
• Медициналық персоналға еңбекақыны арттыру мүмкіндігі жəне қызмет нəтижелері бойынша еңбекақы төлеу жүйесін енгізу;
• Тарифке амортизациялық аударымдарды енгізу есебінен медициналық техниканы жаңарту мүмкіндігі;
• Жеке инвестицияларды, тəжірибелі отандық жəне шетел мамандарын тарту.

VI. Медициналық қызметкерлер міндетті əлеуметтік медициналық сақтандыру енгізуден нені алады

• Еңбек нəтижесі бойынша ақы төлеу;
• Мыналардың есебінен біліктілікті арттыру мүмкіндігі: медициналық техниканы негіздеу;
  • жаңа медициналық технологияларды енгізу;
  • жұмыс орнында оқыту;
  • Кəсіби мобильділік;
• Материалдық жəрдем көрсету ретінде қосымша əлеуметтік пакетті алу мүмкіндігі;
• Еңбек жағдайын жақсарту.

VII. Медициналық ұйымдар міндетті əлеуметтік медициналық сақтандыру жағдайында медициналық көмекті қалай ұсынады?

Қор медициналық қызметтерді ТМККК шеңбері сатып алған тəрізді Міндетті əлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде де мемлекеттік жəне жеке клиникалардан конкурс негізінде сатып алады. Конкурс екі кезеңде өтеді. Бірінші кезеңде əрбір медициналық ұйым қызметтерге өнім берушілердің Бірыңғай тізбесіне өзінің техникалық экономикалық жəне медициналық мəліметтерін енгізеді. Ұсынылған мəліметтерге сəйкес Қор олардың белгіленген ең төмен стандарттарының сəйкестігіне баға береді. Оң нəтиже болған жағдайда медициналық ұйым конкурстың келесі кезеңіне өтеді. Екінші кезеңде көрсетілген қызмет көлеміне, оның құнына жəне өткен жылы көрсетілген қызметтер санына Қор баға береді. Егер медициналық ұйымның ресрустық қамтамасыз етілуі белгіленген ең төмен стандарттарға, ал көрсетілетін қызметтер белгіленген сапа критерийлеріне сəйкес келетін болса, онда медициналық ұйым əлеуетті жұмыс беруші ретінде таңдалады.

VIII. Міндетті əлеуметтік медициналық сақтандыру жағдайында қандай медициналық көмек түрлері көрсетіледі?

Медициналық қызметтердің екі пакеті бар. Бірінші – еліміздің барлық азамататры үшін мемлекет ұсынатын негізгі ең төменгі пакет.

Ол мыналарды қамтиды:

• Жедел жəрдем жəне санитариялық авиация;
• Әлеуметтік маңызы бар аурулар жəне жедел жағдайлар кезіндегі медициналық көмек;
• Профилактикалық егулер;
• Амбулаториялық-дəрілік қамтамасыз ету арқылы амбулаториялық-емханалық көмек (2020 жылға дейін).

Сақтандырылған азаматтар үшін міндетті əлеуметтік медициналық сақтандыру жағдайларында ұсынылатын медициналық қызметтердің екінші пакеті мыналарды қамтиды:

Амбулаториялық-емханалық көмек:

• Емханадағы емдеу;
• Дəрігерлердің қабылдауы;
• Зертханалық қызметтер;
• Диагностика жəне манипуляциялар;
• Стационарлық көмек – жоспарлы тəртіпте ауруханаларда емдеу;
• Стационар алмастырушы көмек – күндізгі стационарда ем қабылдау;
• Жоғары технологиялық медициналық қызметтер – күрделі жəне бірегей медициналық технологияларды пайдалану арқылы орындалатын медициналық көмек;
• Дəрімен қамтамасыз ету – амбулаториялық-емханалық көмек көрсету кезінде;
• Мейіргерлік күтім – басынан кешкен аурудың салдарынан өзөзіне қызмет көрсетуге мүмкіндігі жоқ, бөгде адамдардыңŸ тұрақты күтімін немесе қарауын қажет ететін адамдар;
• Паллиативті көмек – емдеуге келмейтін, өміріне қауіпті жəне ағымы ауыр аурулары бар пациенттердің өмір сүру сапасын адам үшін мүмкін болатын ең жоғары қолайлы деңгейде қолдау.

IX. Медициналық қызмет сапасын бағалаудың қандай критерийлері болады?

• Пациенттердің қауіпсіздігі;
• Клиникалық жəне экономикалық тиімділік;
• Медициналық қызметтерге өнім берушілер арқылы құнды көрсеткіштер мен индикаторларға қол жеткізу.